Chirurgia Pediatrica

Chi Siamo

Siamo un team di Chirurghi Pediatri coadiuvati da Anestesisti e Infermieri di reparto, di sala operatoria e di ambulatorio esperti nella diagnosi e cura delle patologie congenite ed acquisite di interesse chirurgico dell’età pediatrica, dal lattante all’adolescente.

La nostra mission è quella di offrire prestazioni di alto livello tecnico nel rispetto dei protocolli di cura universalmente adottati in un ambiente idoneo all’accoglienza del Paziente chirurgico pediatrico.

Siamo costantemente impegnati nel miglioramento delle cure anche attraverso l’umanizzazione del percorso diagnostico-terapeutico, il controllo del dolore postoperatorio. l’impiego di tecniche mininvasive , la riduzione della durata del ricovero.

Contatti

Responsabile dottor Antonio D’Alessio: 0331/449428

Reparto: 0331/449419

Studio Medici: 03311/449978

fax segreteria: 0331/449043

e-mail: chirurgiapediatrica@asst-ovestmi.it

Ambulatorio (Legnano): 0331/449950

Ambulatorio (Magenta): solo il giovedì mattina: 02/97963518

Dove Siamo

La degenza dell’Unità Operativa di Chirurgia Pediatrica è situata presso il nuovo Ospedale di Legnano, Area B II piano, in condivisione di spazi e personale infermieristico con la UO di Pediatria, ed è strutturata in :

-7 letti di degenza ordinaria;

-4 letti di Day-Hospital.

L’attività ambulatoriale a Legnano si svolge presso l’Area A , I piano, ambulatorio n. 12; i prericoveri si svolgono presso gli Ambulatori prericovero, Area A I piano.

La Chirurgia Ambulatoriale (piccoli interventi in anestesia locale) si svolge a Legnano presso gli ambulatori chirurgici, Area B I piano.

L’attività ambulatoriale a Magenta si svolge presso il Poliambulatorio I piano Corpo F, ambulatorio n. 5.

Le nostre attività

L’ attività chirurgica si caratterizza per il trattamento della patologia malformativa ed acquisita del collo (cisti/fistole congenite del collo, cisti del dotto tireoglosso), dell’apparato linfatico (linfangiomi cistici mediante asportazione chirurgica o scleroterapia con OK432), dell’apparato gastroenterico (ad esempio: stenosi ipertrofica del piloro, invaginazione intestinale, appendicite acuta, Diverticolo di Meckel, occlusione intestinale da briglie, duplicazioni cistiche dell’intestino, cisti del mesentere, etc.), urinario (con particolare riguardo alla correzione chirurgica dell’idronefrosi, del megauretere , del reflusso vescico-ureterale, della duplicità pielo-ureterale) e genitale (fimosi, malformazioni peniene quali l’ipospadia, il pene curvo, il pene ruotato etc.). La diagnosi delle malformazioni renoureterali ed i controlli postoperatori sono possibili grazie all’attività di un servizio di Radiologia (ecografie, cistografie, UroRMN) e di Medicina Nucleare (scintigrafia renale, cistoscintigrafia) con pluriennale esperienza.

In collaborazione con i Colleghi Chirurghi toracici vengono eseguiti interventi in toracoscopia (ad esempio per il trattamento del pneumotorace spontaneo).

La maggior parte degli interventi chirurgici vengono eseguiti , tranne che nei prematuri e nei bambini con patologie associate, in regime di Day-Hospital (riparazione di : ernia inguinale, ernia ombelicale, ernia epigatrica, idrocele, cisti del funicolo; interventi di circoncisione, orchipessia per testicolo ritenuto, asportazione di cisti e fistole del collo etc.). Ciò è possibile perché le moderne tecniche chirurgiche ed anestesiologiche permettono una dimissione precoce senza rischi e senza dolore.

La chirurgia mini-invasiva laparoscopica viene praticata nella diagnosi e cura del testicolo non palpabile e nel trattamento del varicocele, delle cisti ovariche, dell’appendicite acuta e della calcolosi della colecisti. In campo urologico vengono eseguite cistouretroscopie diagnostiche e terapeutiche (trattamento delle valvole dell’uretra posteriore, dell’ureterocele, trattamento endoscopico del reflusso vescico-ureterale).

Di particolare interesse:

-il trattamento della malattia del seno pilonidale mediante utilizzo di un fistuloscopio o di tecniche chirurgiche mini-invasive che permettono la dimissione in giornata ed una ripresa dell’attività scolastica e sportiva in tempi molto brevi;

-la chirurgia dell’ ipospadia, con dimissioni molto precoci anche nei casi di correzione di forme severe;

-la chirurgia del varicocele, sia tradizionale che laparoscopica, previo utilizzo del bleu di metilene per ridurre le complicanze;

-l’appendicectomia laparoassistita transombelicale.

Eseguiamo molti interventi di chirurgia ambulatoriale in anestesia locale (asportazione di lesioni cutanee quali cisti, nevi, fibromi, pilomatrixomi, rimozione di unghia e sua matrice, frenulotomia prepuziale, etc.) solitamente in bambini di età pari o superiore ai 6 anni.

L’attività ambulatoriale si svolge presso il Presidio Ospedaliero di Legnano e di Magenta.

SI SEGNALA IN PARTICOLARE:

L’Ambulatorio per lo studio e la cura dell’enuresi e dei disturbi della minzione in età pediatrica: si avvale delle più moderne tecniche diagnostiche e terapeutiche (vedi file). Per seguire i numerosi casi in trattamento che provengono anche da fuori Regione è in funzione un servizio di risposte via mail a cura del Responsabile: antonio.dalessio@asst-ovestmi.it.

Indagini funzionali avanzate (ph-metria esofagea, impedenziometria, manometria ano-rettale, uroflussometria, cistomanometria).

La UO di Chirurgia Pediatrica è struttura convenzionata con la Scuola di Specializzazione in Chirurgia Pediatrica dell'Università degli Studi di Milano ed è quindi frequentata da Medici Chirurghi in formazione; vengono inoltre svolte consulenze presso alcune Unità Operative di Neonatologia-Terapia intensiva neonatale della Regione Lombardia.

L'equipe medica

Dottor Antonio D’Alessio, Responsabile; Specialista in Chirurgia Pediatrica, Pediatria e Puericultura, Chirurgia Generale. Prof. a contratto di Chirurgia Urologica Pediatrica Scuola di Specializzazione in Chirurgia Pediatrica Università degli Studi di Brescia

Dottoressa Eugenia Piro, Specialista in Chirurgia Pediatrica, Alta Specializzazione in Urologia Pediatrica.

Dottoressa Marta Brugnoni, Specialista in Chirurgia Pediatrica, Master in Chirurgia mininvasiva.

Dottoressa Laura Abati, Specialista in Chirurgia Pediatrica.

Dottoressa Veronica Zocca, Specialista in Chirurgia Pediatrica. Master in Chirurgia mini-invasiva.

Dottor Daniele Perilli, Specialista in Chirurgia Pediatrica.

Coordinatore infermieristico: Sig. ra Monica Andorlini

Malattia del seno pilonidale

Cosè la malattia del seno pilonidale?

La malattia del seno pilonidale è una condizione frequente in età pediatrica-adolescenziale (incidenza del 2,6 per mille). L’età più colpita è quella compresa tra i 15 e i 30 anni ; i maschi ne sonno affetti 3 volte di più rispetto alle femmine.

Si tratta di una malattia acquisita caratterizzata dalla comparsa, nella regione del sacro-coccige, di una lesione cronica, di forma rotondeggiante, del tessuto sottocutaneo. Il nome deriva dal latino “pili nidus”, per puntualizzare che si tratta di raccolte di peli circondate da una reazione infiammatoria del tessuto sottocutaneo.

Da cosa è dovuta?

In passato si riteneva che la presenza di tessuto embrionario contenente bulbi piliferi rappresentasse la causa della comparsa della cisti sacro-coccigea. Oggi, al contrario, si ritiene che la cisti derivi dallo sfregamento dei glutei con incarnamento dei peli i quali penetrano nei pori delle ghiandole sudoripare a formare dei “nidi” nel sottocute e scatenano una reazione infiammatoria da corpo estraneo che porta alla formazione della cisti. La cisti si può poi infettare con formazione di pus e di una fistola, cioè di un orifizio cutaneo, che si può aprire sulla linea interglutea o lateralmente ad essa.

Tale patologia non ha nulla a che fare con gli ascessi e le fistole perianali.

Come si manifesta?

Clinicamente possiamo distinguere 3 fasi:

-nella prima fase si ha la formazione della cisti, spesso asintomatica o modestamente dolente ; sulla cute della linea interglutea sono quasi sempre presenti piccoli orifizi da cui affiorano i peli. La malattia può rimanere silente o creare solo un modesto fastidio anche per molto tempo;

-nella seconda fase si ha la formazione di un ascesso perché i batteri della cute infettano la cisti; la tumefazione aumenta in dimensioni, diventa dolente , la cute sovrastante si arrossa. Talora l’ascesso puo’ aprirsi all’esterno con fuoriuscita di materiale purulento e talora di peli, solitamente con miglioramento spontaneo del dolore;

-la terza fase è rappresentata dalla formazione della fistola, cioè di un tragitto tra la cisti ascessualizzata ed un orificio cutaneo situato anche ad alcuni centimetri da essa. In alcuni casi si possono avere più tragitti fistolosi. La fistola continua a secernere materiale puruloide ; se si chiude si avrà la formazione di altri ascessi.

Come si cura?

La cura è diversa a seconda della fase in cui si trova la malattia.

Nella prima fase è possibile tentare una terapia conservativa (evitare i traumatismi e lo sfregamento delle natiche, igiene, disinfezione locale accurata, utilizzo di sostanze locali ad azione antiinfiammatoria; depilazione della zona interglutea). L’approccio chirurgico mini invasivo è attualmente indicato anche in questa fase perché esso permette l’asportazione della “cisti” non infetta e dei peli presenti nei fori della linea interglutea con una minima aggressione tissutale.

In fase di ascessualizzazione l’ascesso va drenato chirurgicamente. L’intervento chirurgico sarà dilazionato sino a miglioramento della situazione infiammatoria.

La tecnica chirurgica sino a poco tempo fa adottata per la cura della cisti e della fistola pilonidale prevedeva l’asportazione in blocco della cute, del tessuto sottocutaneo e del tessuto flogistico pilonidale sino al piano fasciale . Nella fase ricostruttiva era possibile optare per la tecnica aperta (la grossa ferita non veniva chiusa ma lasciata aperta e medicata frequentemente sino a guarigione completa per “seconda intenzione” , cioè grazie alla formazione di tessuto di granulazione, che solitamente avviene in tempi molto lunghi) o per la tecnica chiusa (chiusura chirurgica della ferita, con tempi di guarigione più brevi ma con maggiori rischi di infezione e di recidiva).

Quali sono le tecniche chirurgiche mini invasive?

Le tecniche chirurgiche mini invasive sono rappresentate da:

-tecnica di Bascom: essa permette l’asportazione della cisti attraverso una piccola incisione cutanea laterale al solco intergluteo, che viene chiusa con dei punti che solitamente cadono da soli; essa guarisce meglio e prima rispetto ad una incisione intergluea perché meno soggetta a compressione e traumatismi;

-tecnica di Gips: essa prevede l’asportazione dei peli oltre che del tessuto malato, della cisti e della fistola ,se presente, grazie all’utilizzo di lame circolari che permettono di creare fori circolari di diametro diverso; non vi sarà quindi una ferita ma solo dei forellini, in numero variabile, della grandezza da qualche millimetro ad un centimetro.

Entrambe le tecniche possono essere utilizzate contemporaneamente nello stesso paziente.

-tecnica EPSIT di Meinero (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment): asportazione della cisti e dei peli con pulizia e bruciatura mediante coagulazione del tragitto fistoloso sotto visione diretta grazie all’utilizzo di un fistuloscopio che viene introdotto attraverso un piccolo orificio cutaneo (talora quello della fistola o della cisti suppurata).

Perché utilizzare queste tecniche?

I vantaggi dell’utilizzo di queste tecniche chirurgiche possono essere così riassunti:

-minor dolore postoperatorio, dato il ridotto trauma ai tessuti;

-ospedalizzazione breve: questi interventi vengono solitamente eseguiti in regime di day-hospital con dimissioni in serata;

-rapida ripresa dell’attività scolastica : solitamente è sufficiente una giornata di riposo a casa;

-rapida ripresa dell’attività sportiva: solitamente dopo una settimana;

-medicazioni più semplici e meno dolorose, che vengono eseguite a domicilio da un Parente debitamente istruito alla dimissione dal Medico;

-rapida guarigione della/delle ferite chirurgiche;

-riduzione della percentuale di recidiva, cioè di ricomparsa della malattia.

Come si procede nel periodo post-operatorio?

Possiamo distinguere due fasi del periodo post-operatorio: l’immediato periodo postoperatorio (un giorno) e il periodo postoperatorio tardivo (dal secondo giorno al PRIMO mese).

A)Immediato periodo postoperatorio

Una volta terminato l’intervento chirurgico il paziente verrà riportato in Reparto.

1)La gestione del dolore.

Nell’89% dei casi il dolore postoperatorio è praticamente assente. Se è stata eseguita l’anestesia locale (nel 95% dei casi), la ripresa della sensibilità avviene entro un’ora dall’intervento. Pertanto, qualora sopraggiungesse dolore si provvederà alla somministrazione di un analgesico, solitamente per via endovenosa.

Se invece, per particolari motivi (circa 4% dei casi) è stata eseguita l’anestesia spinale, i movimenti e la sensibilità degli arti inferiori e della regione perianale riprenderanno dopo circa 4-5 ore dall’intervento.

Se per particolari motivi è stata eseguita l’anestesia generale (solo 1% dei casi), è possibile avvertire precocemente il dolore. Per tale ragione viene somministrato un analgesico somministrato per via endovenosa prima del risveglio ed in seguito ad orari prestabiliti, in modo da prevenire l’insorgenza del dolore.

2)La mobilizzazione del paziente.

Il paziente viene mobilizzato quanto prima possibile. Se è stata eseguita l’anestesia locale invitiamo il paziente ad alzarsi dal letto dopo la prima ora postoperatoria. Se invece è stata eseguita l’anestesia spinale o l’anestesia generale, invitiamo il paziente ad alzarsi dopo 4-5 ore e comunque solo quando la postura è sicura e senza problemi di equilibrio.

3)La ripresa dell’alimentazione.

Dipende dal tipo di anestesia effettuata. I pazienti che sono stati sottoposti a interventi in anestesia locale senza sedazione possono iniziare ad alimentarsi subito dopo l’intervento. Nel caso di anestesia locale con sedazione, la ripresa dell’alimentazione inizierà non appena le condizioni del paziente lo consentono. Se l’anestesia è stata spinale o generale, l’alimentazione viene generalmente ripresa dopo circa 2-3 ore dal termine dell’intervento.

4)La durata della degenza.

Normalmente il paziente viene dimesso il giorno stesso dell’intervento entro le ore 20,00 o più raramente la mattina successiva.

B)Periodo postoperatorio tardivo

Una volta giunto a domicilio, il paziente dovrà seguire scrupolosamente le indicazioni riportate nel foglio di dimissione. Se viene raccomandato un periodo di riposo e di astensione da sforzi fisici, tale consiglio deve essere rispettato per il periodo prescritto. Molto spesso il paziente non riferisce dolore e si sente in grado di eseguire qualsiasi attività. Tuttavia, durante gli sforzi fisici, le ferite in sede sacro-coccigea potrebbero sanguinare. Pertanto il paziente può camminare, uscire di casa e adempiere alle normali occupazioni ma senza forzature (come ad esempio andare in bicicletta, sollevare pesi, correre ecc).

1)La febbre.

Solitamente è assente ma, a seconda dell’estensione delle aree di infezione trattate, può comparire dopo 2 o 3 giorni dall’intervento ed essere anche elevata (38-39°C). Generalmente dura un solo giorno per cui non è necessaria alcuna terapia antibiotica. La somministrazione di un farmaco antipiretico come il paracetamolo sarà sufficiente. L’antibiotico viene somministrato solo se ci sono comprovate possibilità di infezione.

2)La gestione dello o degli orifizi esterni.

Dopo l’intervento miniinvasivo , una o più incisioni circolari sono presenti in sede sacro coccigea. Talvolta, se la malattia pilonidale presenta uno o più tragitti fistolosi, tali incisioni possono essere molto distanti tra loro, a vari livelli nelle regioni glutee. Si tratta solitamente di incisioni circolari di dimensioni comprese tra 0,3 e 1 cm. Nonostante la presenza di questi orifizi esterni la doccia è consigliata già a partire dalla prima giornata postoperatoria.

Gli orifizi esterni , soprattutto quello più prossimo alla regione anale, rappresentano un importante mezzo di “scarico” delle secrezioni originate dalla distruzione della parete interna della regione pilonidale infetta durante l’intervento chirurgico. Pertanto tali orifizi (soprattutto quello inferiore, più vicino all’ano) devono essere mantenuti aperti per almeno un mese dopo l’intervento. Per ottenere ciò raccomandiamo di introdurre pochi millilitri di soluzione fisiologica mediante una siringa senza ago. Tale procedura deve essere effettuata al mattino e alla sera per 3-4 settimane. Il fine è quello di praticare un lavaggio dell’area pilonidale trattata mantenendo aperto/i il/gli orifizio/i esterno/i.

Dopo una o due settimane, a seconda della dimensione, può risultare difficile mantenere aperto l’orifizio esterno. Questa fase può rappresentare un momento di preoccupazione per il paziente. Tuttavia, l’orifizio va mantenuto aperto. Se infatti si chiudesse troppo rapidamente, si rischierebbe la formazione di un ascesso nella cavità pilonidale appena trattata chirurgicamente, perchè le secrezioni che dovrebbero fuoriuscire risulterebbero “intrappolate” tra il piano sacrale e la cute sovrastante. Per questo motivo il programma di controlli postoperatori prevede in media 1 visita ogni settimana per 4 settimane.

Quando le secrezioni diminuiscono sino a scomparire, è possibile lasciar chiudere l’orifizio esterno. Pertanto, il periodo di guarigione completa avviene in media dopo 1 mese dall’intervento.

3)Possibili complicanze.

Fuoriuscita di materiale purulento o sangue dopo giorni o settimane.

Durante i primi 10 giorni postoperatori è normale una fuoriuscita di sangue commisto a siero. Le secrezioni possono essere anche di colore giallastro per la presenza sia di modeste quantità di pus che di fibrina . Tali secrezioni possono aumentare nel periodo compreso tra la seconda e la quarta settimana postoperatoria. Esse sono normali e sono dovute alla cauterizzazione dell’area pilonidale infetta . Se nonostante i lavaggi quotidiani tali secrezioni dovessero persistere si potrebbe rendere necessaria una revisione chirurgica.

Mancata chiusura per la presenza di tessuto di granulazione esuberante.

Talvolta l’orifizio esterno si “riempie” di materiale esuberante di colorito rosso, friabile e facilmente sanguinante. Questo tessuto esuberante viene chiamato “tessuto di granulazione”, fondamentale per la chiusura delle ferite. Tuttavia, qualche volta fuoriesce dall’orifizio esterno a tal punto da impedirne la guarigione. Questo tessuto va rimosso in ambulatorio. Tale procedura è indolore e rapida.

Mancata chiusura dell’orifizio oltre due mesi dall’intervento.

Se dopo il secondo mese dall’intervento chirurgico l’orifizio esterno dovesse rimanere aperto, si potrebbe rendere necessaria la revisione chirurgica

Calendario delle visite di controllo.

Visita settimanale per 4 settimane dall’intervento. Esse permettono di dare indicazioni per ogni singolo caso circa la ripresa dell’attività scolastica/lavorativa e ludico-sportiva. In seguito visite secondo tempi personalizzati in relazione al quadro clinico specifico.

La nostra esperienza.

Presso l’unità Operativa di Chirurgia Pediatrica della ASST Ovest Milanese (Ospedale di Legnano) dal dicembre 2016 ad oggi sono stati eseguiti 26 interventi per malattia del seno pilonidale con tecnica chirurgica mini invasiva. Tutti i casi avevano presentato suppurazione della cisti pilonidale con formazione di fistola in 20 su 26.

I risultati ottenuti sono molto incoraggianti, in quanto abbiamo avuto un solo caso di ripresa della malattia, ritrattato con metodo mini invasivo in day-hospital e guarito.

Dr. Antonio D’Alessio

Responsabile UO Chirurgia Pediatrica Ospedale di Legnano

ASST OVEST Milanese