AZIENDA SOCIO SANITARIA TERRITORIALE
OVEST MILANESE
Neurochirurgia - ASST Ovest Milanese

STEFINI ROBERTO
DIRETTORE DIPARTIMENTO
UOC - Unità Operativa Complessa




Informazioni

La Struttura gestisce i pazienti affetti da patologie cerebrali e vertebromidollari sia in elezione che in urgenza. Svolge le sue attività di diagnosi, cura e terapia attraverso ricovero ospedaliero h24, DH e ambulatori. Assicura consulenza specialistica anche mediante rete telematica agli ospedali limitrofi



Ospedale Nuovo di Legnano. Area B - 4° piano

0331.449282 - 0331.449547

roberto.stefini@asst-ovestmi.it

Chi Siamo

Presentazione del Reparto

I medici dell’Unità Operativa Complessa di Neurochirurgia, ognuno con le proprie competenze specifiche, si occupano di tutte le principali patologie cerebrali, vertebro-midollari e del sistema nervoso periferico d’interesse chirurgico.

La prima valutazione si svolge attraverso una visita specialistica ambulatoriale (generale o negli ambulatori dedicati a una specifica patologia). In tale sede potrà essere organizzato un completamento diagnostico, impostato un percorso terapeutico appropriato alla patologia presentata o programmato un ricovero per i pazienti candidati a un trattamento invasivo.

Nei casi più urgenti, il ricovero nella nostra Unità è disposto dopo un primo accesso al Dipartimento di Emergenza e Accettazione dell’Ospedale di Legnano o alla vasta rete di ospedali limitrofi di cui siamo consulenti (Ospedali di Magenta, Cuggiono e Abbiategrasso appartenenti all’ASST Ovest Milanese, Ospedali di Busto Arsizio, Saronno, Gallarate e Somma Lombardo appartenenti all’ASST Valle Olona, Ospedale di Tradate all’ASST Sette Laghi).

Nell’ambito del Dipartimento di Neuroscienze, il percorso diagnostico-terapeutico è affrontato dai Neurochirurghi congiuntamente con Neurologi, Neurofisiologi, Neuroradiologi e Neuroradiologi interventisti, Otorinolaringoiatri, Neuropsicologi, Neuropatologi, Oncologi, Fisiatri e Fisioterapisti. La pluralità delle figure professionali coinvolte nel seguire passo per passo il programma seguito dal paziente ne consente un approccio mirato alla sua unicità.

Sedi Operative

L’attività ambulatoriale divisionale e libero professionale si svolge al 1° piano Area A presso l’Area Prericovero dell’Ospedale Nuovo di Legnano e presso i Presidi Ospedalieri di Magenta e Abbiategrasso.

Il reparto di Neurochirurgia, con 28 letti di degenza a disposizione per i ricoveri ordinari, è sito al 4° piano Area B dell’Ospedale Nuovo di Legnano.

Per l’attività chirurgica abbiamo a disposizione due sale operatorie ordinarie, ove si affrontano gli interventi chirurgici programmati, una sala operatoria per le urgenze indifferibili e una sala angiografica per le angiografie diagnostiche e le procedure interventistiche endovascolari neurologiche e neurochirurgiche urgenti ed elettive.

Il reparto di neurochirurgia si avvale della Rianimazione, dedicata alla gestione dei pazienti critici, e di una Terapia Intensiva Post-Operatoria che assicura un ottimale risveglio dall’anestesia dopo un intervento chirurgico delicato.

Contatti

Telefono reparto: 0331.449282 – 0331.449213

Le visite ambulatoriali possono essere prenotate presso il CUP dell’Ospedale o telefonicamente ai numeri 800.638.638 (prestazioni SSN) e 800.843.843 (prestazioni libero-professionali).

Mail: roberto.stefini@asst-ovestmi.it




Dove Siamo

La Unità Operativa di Neurochirurgia è sita al IV piano, area B e consta di 28 letti di Degenza Ordinaria (A)

La Unità Operativa di Neurochirurgia svolge anche attività ambulatoriale divisionale (B) e libero-professionale (C) ed è sita al I piano, area A, presso area Prericovero, ambulatori n. 37 e 38.



L'equipe medica

  • Dr. Roberto Stefini, Direttore Dipartimento di Neuroscienze e Unità Operativa Complessa di Neurochirurgia



Gli interventi mini-invasivi

Negli ultimi anni abbiamo sviluppato, sia per la chirurgia cranica che per la chirurgia vertebrale, interventi chirurgici meno invasivi rispetto agli interventi tradizionali. Perseguiamo questo scopo per offrire ai pazienti cicatrici meno visibili, interventi e anestesie più brevi, tempi di recupero più rapidi. Essere mini-invasivi non significa avere delle limitazione, ma utilizzare al meglio l’intero spazio di lavoro. Poiché non vogliamo che ciò possa interferire in alcun modo con la qualità del risultato finale, questi trattamenti ancora non possono essere proposti universalmente. Tuttavia, la nostra disponibilità di una strumentazione sempre più moderna nella diagnostica e in sala operatoria, insieme al nostro lavoro costante in questa direzione, sta consentendo di ampliarne continuamente le indicazioni. Alcuni esempi significativi della mini-invasività in neurochirurgia sono i seguenti:

Trattamento degli aneurismi cerebrali.

Come descritto nella sezione relativa alla neurochirurgia vascolare, oltre il 90% degli aneurismi cerebrali che afferiscono alla nostra Unità sono operati per via endovascolare (attraverso una angiografia cerebrale) con spirali, stent e altre metodiche di diversione di flusso.

Approccio transinusale e sovraorbitario nella patologia della base cranica anteriore.

I meningiomi sono tumori benigni che originano dalle meningi cerebrali. Una sede tipica di sviluppo è la cosiddetta “doccia olfattoria”, quella regione della base cranica anteriore che si trova dietro alla radice del naso. In questa sede i meningiomi possono diventare anche molto voluminosi prima di dare sintomi (disturbi dell’olfatto, della vista e del tono dell’umore). Un tempo l’asportazione di queste neoplasie prevedeva la rimozione di un ampia porzione della calotta cranica frontale e la retrazione del cervello antistante alla lesione. Ora, dopo averne studiato e verificato l’efficacia (cfr. Stefini R, Zenga F, Esposito G., Bolzoni A, Tartara F, Spena G, Ambrosi C, Fontanella MM. Following the canyon to reach and remove olfactory groove meningiomas. J Neurosurg Sci. 2017) utilizziamo un approccio mini-invasivo estremamente affidabile attraverso un seno paranasale (approccio transinusale frontale) che ci consente di separare completamente il tumore dalla sua base d’impianto e svuotarlo completamente senza retrarre il cervello.

In alcuni casi selezionati utilizziamo anche un approccio sovraorbitario, che prevede una piccola incisione sulla parte superiore del sopracciglio, per raggiungere alcuni tumori o malformazioni vascolari della fossa cranica anteriore.

Stabilizzazione percutanea in chirurgia vertebrale.

Quando una frattura vertebrale determina una compressione del midollo spinale o delle radici spinali è necessario un intervento “aperto” di decompressione e stabilizzazione. Tuttavia, nella maggioranza dei casi, si opera una frattura perché questa non peggiori nel tempo provocando una deformità, per ridurre il dolore da carico e i tempi di recupero. In questi casi la lunga esperienza di questo centro all’uso della più moderna strumentazione disponibile (navigazione con TC intraoperatoria) ci consente di utilizzare dei sistemi di stabilizzazione percutanea che prevedono solo piccole incisioni per il passaggio delle viti di sostegno alla frattura. L’utilizzo di questi approcci consente di non staccare e incidere la muscolatura paravertebrale e, di conseguenza, di ridurre ulteriormente il dolore post-operatorio e i tempi di recupero.

In alcuni casi selezionati applichiamo queste tecniche mini-invasive anche alla patologia degenerativa lombare.



Monitoraggio neurologico


Eseguiamo circa 250 monitoraggi neurologici intraoperatori ogni anno grazie alla collaborazione dell’Unità Operativa Semplice di Neurofisiologia diretta dalla dr.ssa Lucia Politini.

Il monitoraggio neurofisiologico è imprescindibile perché garantisce un controllo accurato delle funzioni neurologiche del paziente da parte del team neurofisiologico.

Le principali modalità sono le seguenti:

-stimolazione corticale e sottocorticale (mappaggio diretto delle aree eloquenti);

-potenziali evocati: PESS (potenziali evocati somato-sensoriali), PEM (potenziali evocati motori), PEV (potenziali evocati visivi), PEA e ABR (potenziali evocati acustici e del tronco cerebrale);

-elettrocorticografia, per lo studio dell’attività elettrica cerebrale ed eventualmente epilettica.

Grazie all’analisi attenta e continua delle informazioni ottenute il neurofisiologo allarma l’equipe chirurgica in caso di alterata funzionalità delle vie nervose prima che si possa instaurare un danno irreversibile.

Utilizziamo il monitoraggio neurofisiologico per numerose condizioni patologiche, in particolare per la chirurgia di tumori cerebrali e di malformazioni vascolari in aree critiche, nonché per patologie spinali (oncologiche, traumatiche e degenerative) e dei nervi periferici.

In alcuni casi selezionati eseguiamo procedure di asportazione di tumori cerebrali in ‘awake surgery’ (chirurgia con paziente sveglio) per avere un monitoraggio diretto delle funzioni neurologiche (motorie e del linguaggio) grazie alla partecipazione attiva del paziente. Nel corso della procedura il paziente è costantemente seguito e ascoltato da un neuropsicologo clinico, che ne testa le capacità di risposta ad ogni passo dell’intervento chirurgico.

Un’accurata valutazione neuropsicologica, che si avvale di test psicometrici standardizzati che valutano il funzionamento di specifiche aree cerebrali, è svolta dalla dr.ssa Valentina Miramonti (neuropsicologa) prima e dopo ogni intervento che possa alterare la funzionalità neurocognitiva. Questo consente di tracciare il profilo cognitivo-comportamentale del paziente, aiuta a pianificare l’intervento in modo ottimale e aiuta a offrire al paziente il più adatto trattamento riabilitativo atto al recupero delle funzioni eventualmente danneggiate




Ambulatori

Ambulatorio divisionale di Neurochirurgia

L’ambulatorio di Neurochirurgia si occupa di visitare e curare pazienti con patologia sia cranica sia spinale di interesse chirurgico.

Le principali patologie trattate sono:

-Patologia cranica: tumori, angiomi, disturbi del sistema liquorale (idrocefalo ostruttivo e dell’anziano), malformazioni del sistema nervoso;

-Patologia spinale: ernie discali cervicali, toraciche e lombari, stenosi cervicali e lombari, sindromi dolorose del rachide, tumori, fratture vertebrali;

-Patologia dei nervi periferici: sindrome del tunnel carpale o altre sindromi da intrappolamento dei nervi, tumori dei nervi periferici (neurinomi), traumi.

Sedi e orari:

-Legnano, tutti i giorni dal Lunedì a Venerdì (urgenze, prime visite, controlli)

-Magenta e Abbiategrasso, una volta la settimana (Martedì)

Prenotazione tramite CUP.

I Medici dell’equipe eseguono visite neurochirurgiche generali anche in regime di libera professione.

Prenotazione tramite call center regionale: 800.843.843.

Ambulatorio divisionale di Neurochirurgia Vascolare

L’ambulatorio di Chirurgia Cerebrovascolare si occupa di visitare e curare pazienti con patologia vascolare a carico del sistema nervoso, come aneurismi cerebrali e malformazioni vascolari cerebrali e midollari (MAV, fistole), sia in fase d’inquadramento diagnostico sia dopo il trattamento, chirurgico o endovascolare.

Sede e orari:

-Legnano, due volte al mese (Giovedì mattina)

Prenotazione tramite CUP.

Ambulatorio multidisciplinare di Malattie ipotalamo-ipofisarie

L’ambulatorio di Malattie ipotalamo-ipofisarie è gestito in collaborazione con i Colleghi endocrinologi e si occupa di visitare e curare pazienti con patologie dell’asse ipotalamo-ipofisario, quali ad esempio adenomi ipofisari, secernenti e non secernenti, craniofaringiomi o altri tumori della regione sellare e parasellare.

In questo ambulatorio vengono seguiti i pazienti sia in fase di inquadramento diagnostico, sia nel periodo post-operatorio dove sono fondamentali controlli periodici ormonali e radiologici.

Sede e orari:

-Legnano, due volte al mese (Lunedì pomeriggio)

Prenotazione tramite CUP.

Ambulatorio multidisciplinare di Neuro-oncologia

Nell’ambulatorio di neuro-oncologia confluiscono i pazienti con tumori cerebrali, in particolare tumori della serie gliale, nella fase di follow-up dopo un intervento chirurgico o una procedura bioptica. In questa sede il paziente è strettamente seguito per la somministrazione delle terapie adiuvanti e per la valutazione degli esami di controllo. L’ambulatorio prevede la presenza di un neuro-oncologo e di un neurochirurgo.

Sede e orari:

-Legnano, due volte al mese (Giovedì pomeriggio)

Prenotazione tramite CUP



Pubblicazioni e Libri

  • Stefini R.Shifting from the directly observation via eyepiece lens to the monitor viewing of the surgical field: a new era forthe microsurgery in neurosurgery. J Neurosurg Sci. 2020 Feb 10.
  • Cenzato M, Fratianni A, Stefini R. Using a Smartphoneas an Exoscope Where an Operating Microscopeis not Available. World Neurosurg. 2019 Dec;132:114-117.
  • Roccucci P, Peron S, Stefini R (2019)Navigazione vertebrale, indicazioni di pratica clinica. Cantù, Ed.Griffin-Timeo.
  • Roccucci P, Peron S, Minotti M, Stefini R. Real-timenavigation in spinal surgery: what has changed in surgical practice? JNeurosurg Sci. 2019 Aug;63(4):402-410.
  • Stefini R, Peron S, Mandelli J, Bianchini E, RoccucciP. Intraoperative Spinal Navigation for the Removal of Intradural Tumors:Technical Notes. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2018 Jul 1;15(1):54-59.
  • Stefini R, Zenga F, Giacomo E, Bolzoni A,Tartara F, Spena G, Ambrosi C, Fontanella MM. Following the canyon to reach and remove olfactory groove meningiomas. JNeurosurg Sci. 2017 Apr;61(2):164-172.
  • Peron S, Mandelli J, Galante N, Colombo S, LocatelliD. Recurrent Pituicytoma with Pseudoaneurysm: Report of a Challenging Case.World Neurosurg. 2017 Sep;105:1043.e1-1043.e5.
  • Peron S, Cividini A, Santi L, Galante N, CastelnuovoP, Locatelli D. Spheno-Orbital Meningiomas: When the Endoscopic Approach IsBetter. Acta Neurochir Suppl. 2017;124:123-128.
  • (Equipe dineurochirurgia) Dionigi. Chirurgia, 6° edizione Vol.2, sez. X, Neurochirurgia. Epub 2016 Jul 22. PubMed PMID:27447438.
  • Stefini R, Zanetti U. Letter to the Editor: Shouldosseointegration be a target to achieve during cranioplasty? JNeurosurg. 2016 Oct;125(4):1051-1052.



News ed Eventi

Ipnosi e neurochirurgia

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Nell’Ottobre 2017 è stato organizzato un congresso nazionale sulla gestione dell’emostasi in neurochirurgia.



Nel Novembre 2016 è stato organizzato un corso di live-surgery sull’utilizzo delle nuove tecnologie in chirurgia cranica e spinale.




Neurochirurgia oncologica

rontiamo quotidianamente tumori cerebrali di ogni tipo e dimensione. Al singolo paziente può essere consigliato uno stretto monitoraggio nel tempo, una terapia medica o radioterapica, una biopsia o un intervento di asportazione. Settimanalmente svolgiamo delle riunioni neuro-oncologiche dipartimentali alla presenza di neurologi,oncologi, neuroradiologi e neuropatologi in cui definiamo il percorso diagnostico terapeutico ottimale per trattare queste neoplasie. I tumori più frequentemente incontrati sono i seguenti:

Tumori gliali a basso e ad alto grado.

Si tratta di tumori che si sviluppano all’interno del parenchima cerebrale a seguito della degenerazioneneoplastica delle cellule gliali, che fungono da supporto ai neuroni. Queste lesioni tendono a infiltrare e a distorcere la corteccia cerebrale e i fasci di connessione della sostanza bianca. Al fine di massimizzare l’asportazione deltumore senza provocare deficit neurologici invalidanti ci avvaliamo di un accurato planning preoperatorio, di un continuo monitoraggio neurofisiologico,della fluorescenza, dell’ecografia e della Risonanza Magnetica intraoperatoria.Questi pazienti, dopo le dimissioni, sono seguiti in un ambulatorio neuro-oncologico dedicato per la pianificazione delle eventuali cure successive.

Meningiomi intracranici.


Sono tumori di natura generalmente benigna che originano dalle meningi cerebrali, che rappresentano l’involucro del cervello, e crescono provocando una compressione delle strutture cerebrali adiacenti. L’intervento prevede l’asportazione radicale del tumore.

Tumori della regione ipotalamo ipofisaria.

Le lesioni più frequenti di questa sede sono gli adenomi ipofisari e i cranio faringiomi. In base alla localizzazione e alla dimensione del tumore optiamo o per un approccio endoscopico endonasale, eseguito in collaborazione con un otorinolaringoiatra,o per un approccio transcranico. Poiché i tumori qui localizzati possono provocare squilibri ormonali, i pazienti che affrontano l’intervento sono seguiti strettamente per l’aspetto endocrinologico sia nel corso del ricovero sia dopo le dimissioni attraverso un ambulatorio dedicato.

Neurinomi dell’acustico e altre patologie della fossa cranica media e posteriore.


In questo centro vi è una lungaesperienze nel trattamento delle patologie della fossa cranica media eposteriore, che da sempre rappresentano una sfida per il neurochirurgo a causadei complessi rapporti che contraggono con strutture vitali o determinanti perla qualità di vita (l’arteria carotide, il nervo facciale, il nervostato-acustico, il tronco encefalo, il tronco vertebro-basilare, le strutture dell’orecchio interno e medio, il cervelletto). Negli anni, in collaborazione con il dr. Roberto Pareschi e con l’equipe di otorinolaringoiatria attualmente diretta dal dr. Stefano Colombo si sono sviluppati diversi tipi di approcci attraverso la mastoidee l’osso petroso (translabirintico, trancocleare,retrolabirintico, transigmoideo) e attraverso l’osso occipitale e temporale(retrosigmoideo suboccipitale mediano, presigmoideo subtemporale).

Le patologie più frequenti di questa regione che trattiamo sono le seguenti:

-neurinomi del V,VII,VIII nervo cranico e dei nervi misti (IX-X-XI)

-condromi, coleasteatomi

-meningiomi dell’angolo ponto-cerebellare

-conflitti neurovascolari determinanti nevralgia trigeminale o emispasmo del nervo facciale non responsivi a terapia conservativa

-patologie neoplastiche maligne:condrosarcomi, cordomi del clivus, metastasi, osteomi, osteosarcomi dell’ossotemporale

La vasta esperienza accumulata negli anni tra neurochirurghi e otorinolaringoiatri ci consente, dopo valutazione congiunta, di scegliere volta per volta l’approccio più adatto al singolo paziente. Gli approcci più comunemente usati sono i seguenti:

Approccio trans-labirintico

Questa via permette l’esposizione del condotto uditivo interno e dell’angolo ponto-cerebellare mediante la rimozione della mastoide e del blocco labirintico. Mediante questa via chirurgica l’orecchio interno è sacrificato per garantire un ampio accesso al condotto uditivo interno e all’angolo ponto-cerebellare. I vantaggi sonocostituiti da un accesso diretto al tumore con minima necessità di manipolazione e retrazione del cervelletto, nonché dalla possibilità̀ di controllare efficacemente il condotto uditivo interno per ottenere un’exeresitumorale totale.

Approccio retrosigmoideo

L’angolo ponto-cerebellare è qui esposto mediante una craniotomia eseguita dietro all’orecchio che dà un accesso rapido alla zona d’interesse. L’eventuale associazione della tecnicaendoscopica consente di controllare efficacemente il condotto uditivo interno evisualizzare eventuali residui di tumore nelle aree cieche.

L’ausilio del monitoraggio neurofisiologico aiuta il chirurgo a identificare il decorso del nervo faccialeche potrà essere efficacemente protetto durante la dissezione del tumore.Questa via può consentire la conservazione dell’udito poiché non sfrutta il labirinto o la coclea come via di approccio.

Una paralisi del nervo facciale,spesso di natura transitoria, è un rischio possibile e strettamente dipendente dai rapporti del tumore con il nervo facciale stesso e dalle aderenze presenti tra le due strutture.

Approccio pretemporale

E’ utilizzato in presenza di lesioni che interessano la fossa cranica media. Tali lesioni comprendono neurinomi del nervo trigemino che si estendono sia in fossa cranica media siain fossa posteriore, meningiomi del tentorio, meningiomi en plaque dell’ ossotemporale e alcune lesioni vascolari quali gli aneurismi dell’apice basilare.

Metastasi cerebrali.

I pazienti con un tumoreprimitivo possono sviluppare metastasi anche nel parenchima cerebrale. Itrattamenti di queste lesioni dipendono da diversi fattori del paziente e dellalesione. Mentre metastasi piccole possono essere trattate solo con laradioterapia, lesioni di dimensioni maggiori e sintomatiche talvolta richiedonoun trattamento chirurgico che consenta al paziente di affrontare con maggiorsuccesso le terapie successive.

Cisticolloidi e altri tumori endoventricolari.

Alcuni tumori si sviluppano all’interno del sistema ventricolare, costituito da cavità che contengono il liquor che bagna il cervello e il midollo spinale. In particolare la cisti colloide si forma tipicamente al passaggio tra i due ventricoli laterali e il terzo ventricolo e può ostruire il deflusso di questo liquido, provocando una condizione molto pericolosa definita idrocefalo. I ventricoli sono localizzati profondamente nel cervello e tradizionalmente si utilizzavano approcci molto invasivi per raggiungerli. Quando è possibile noi utilizziamo una tecnica endoscopica mini-invasiva per “navigare” nei ventricoli e rimuovere i tumori e le ostruzioni al deflusso di liquor. Recentemente, primi in Italia, abbiamo sperimentato l’utilizzo di un sistema di aspirazione controllata (Artemis Penumbra®) per la frammentazione e l’aspirazione di una cisti colloide.

Ci occupiamo anche di patologie tumorali meno frequenti quali cordomi, tumori del tronco encefalo, tumori della regione pineale, tumori dermoidi ed epidermoidi.



Neurochirurgia vascolare

Ci occupiamo quotidianamente di paziente affetti da patologie neurovascolari che richiedono un trattamento chirurgico o endovascolare in urgenza e in elezione. L’attività è svolta nelle sale operatorie della neurochirurgia e nella sala angiografica. I pazienti sono seguiti in un ambulatorio dedicato (Ambulatorio di Neurochirurgia Vascolare) per le prime visite e per i controlli dopo un trattamento eseguito.

Tutti i pazienti sottoposti a procedure interventistiche o chirurgiche sono ricoverati nel reparto di neurochirurgia. Abbiamo a disposizione due posti in Day Hospital per le procedure diagnostiche. Le patologie trattate, a volte in collaborazione con i colleghi otorinolaringoiatri o i neuro radiologi, sono le seguenti:

Aneurismi cerebrali



Si eseguono trattamenti mediante clipping chirurgico o per via endovascolare in regime di urgenza e di elezione avvalendosi delle più moderne tecnologie adisposizione (stent a diversione di flusso - flow diverter,dispositivi endosacculari - web). Complessivamente trattiamo circa 80 aneurismi ogni anno.


Fistole artero-venose durali

Pratichiamo il trattamento pervia endovascolare con agenti embolizzanti per l’esclusione delle fistole.

Malformazioni artero-venose

In casi selezionati viene effettuato un trattamento di devascolarizzazione che precede l’exeresi chirurgica.



Stroke ischemico

Effettuiamo trattamenti di trombo aspirazione e trombectomia meccanica per pazienti affetti da stroke ischemico acuto.

Ematomi sottodurali

Pratichiamo embolizzazioni dei rami terminali dell’arteria meningea media per il trattamento di ematomi sottodurali di nuovo riscontro e nei casi di recidiva.

Tumori glomici

Effettuiamo il trattamento di devascolarizzazione con agenti embolizzanti in preparazione dell’intervento chirurgico.




Patologia malformativa e idrocefalo


Un altro capitolo di patologia neurochirurgica che trattiamo correntemente è rappresentato dalla patologia malformativa e dalle alterazioni della dinamica liquorale, ossia le alterazioni della circolazione del liquor che normalmente scorre tra le meningi, il parenchima cerebrale e il midollo spinale. Le più comunemente affrontate sono:

Idrocefalo.

S’intende l’eccesso di liquor nei ventricoli cerebrali con un conseguente aumento della pressione all’interno della scatola cranica. I ventricoli sono le cavità in seno al cervello ove si forma il liquor che poi defluisce nelle cisterne della base cranica e nel midollo spinale. L’idrocefalo può svilupparsi nei bambini, in genere su base malformativa, mentre negli adulti è spesso secondario a sanguinamenti,infezioni o tumori.

Il soggetto anziano è affetto da una tipica sindrome, definita idrocefalo normoteso, caratterizzata da insufficiente riassorbimento di liquor per malfunzionamento dei fisiologici sistemi a esso deputati. Nel sospetto di questa patologia i pazienti sono prima sottoposti in reparto a un test di sottrazione di liquor attraverso una rachicentesi.

Il trattamento dell’idrocefalo dipende dalla sua causa e può prevedere il posizionamento di un catetere di drenaggio esterno, il posizionamento di un sistema di diversione del liquor in altre cavità dell’organismo o l’apertura per via neuro-endoscopica di una strada interna al cervello alternativa alle fisiologiche vie di deflusso,quando queste sono ostruite.

Malformazione di Chiari.

E’ una sindrome caratterizzata da una discrepanza di sviluppo tra la fossa cranica posteriore ed il suo contenuto, in particolare il cervelletto. E’ talvolta associata a idrocefalo, asiringomielia (accumulo di liquor nella cavità del midollo spinale) o a un quadro malformativo del sistema di articolazione del cranio con la colonna vertebrale. Il trattamento chirurgico può prevedere più passaggi in base alla complessità delle anomalie riscontrate e ai sintomi riferiti dal paziente.



Chirurgia vertebrale


Circa la metà degli interventi chirurgici effettuati presso la nostra Unità riguarda la colonna vertebrale. Ci occupiamo di tutta la patologia spinale dalla giunzione cranio-cervicale a quella lombo-sacrale, e affrontiamo patologie degenerative, traumatiche, tumorali e infettive. Le nostre sale operatorie si avvalgono delle più recenti e moderne tecnologie, che permettono di ottimizzare i risultati e ridurre al minimo l’invasività degli interventi.Oltre ad effettuare operazioni alla colonna vertebrale per via anteriore o posteriore,siamo in grado di intervenire con approcci laterali che permettono di raggiungere la colonna attraverso il torace o la cavità addominale.Collaboriamo inoltre con il servizio di Neurofisiologia, che partecipa alle procedure chirurgiche monitorando in maniera continua le funzioni neurologiche,massimizzando la sicurezza degli interventi.

Patologia degenerativa.

I pazienti con sindromi dolorose legate alla colonna vertebrale sono candidati a procedure chirurgiche quando la terapia conservativa fallisce. Ci prendiamo cura quotidianamente di pazienti con ernie discali (cervicali, dorsali e lombari), degenerazioni artrosiche della colonna che conducono a restringimenti (stenosi) del canale vertebrale e compressioni nervose, disallineamenti (listesi) tra due vertebre con instabilità. Nei pazienti candidati ad interventi di fusione vertebrale con viti e barre(artrodesi), ci avvaliamo della navigazione e della TC intraoperatoria,che permettono di ridurre il rischio di complicanze e l’utilizzo di radiazioni per il personale e per il paziente.

Patologia traumatica.

L’Unità Spinale del nostro Ospedale è stata una delle prime a essere aperta in Italia negli anni Novanta.Dei numerosi pazienti che afferiscono a seguito di un trauma spinale, non tutti hanno la stretta necessità di un intervento chirurgico urgente. In assenza di deficit neurologici, molte fratture possono essere trattate conservativamente con collari o corsetti. In caso d’intervento urgente siamo attivi 24 ore su 24per trattare i casi di compressione midollare. Altri traumi possono provocare instabilità, deformità della colonna o dolore persistente e sono candidati a un intervento di stabilizzazione differibile. La neuronavigazione, la TCintraoperatoria e gli approcci percutanei rappresentano i capisaldi del trattamento invasivo che noi applichiamo grazie alla avanzata strumentazione di cui disponiamo. Infine, ci occupiamo di pazienti con fratture osteoporotiche che sottoponiamo, quando necessario, a interventi di cifoplastica o vertebroplastica.

Patologia tumorale.

Trattiamo correntemente pazienti con lesioni tumorali della colonna vertebrale in tutte le sue componenti(struttura ossea, midollo spinale, radici nervose). Le neoplasie che più frequentemente si presentano all’interno del canale vertebrale sono meningiomie neurinomi, più rari sono i tumori primitivi del tessuto nervoso come gliomi ed ependimomi. Questi casi sono trattati con tecnica microchirurgica, con l’ausilio del monitoraggio neurofisiologico e della neuronavigazione che,per ottenere la massima accuratezza possibile, prevede la fusione delle immagini di Risonanza Magnetica preoperatoria con le immagini fluoroscopiche ottenute in sala operatoria.

Per quanto riguarda la componente ossea della colonna vertebrale, ci prendiamo cura di pazienti con lesioni di natura ematologica (soprattutto mielomi e linfomi) in collaborazione con i colleghi onco-ematologi. In questi casi il ruolo del neurochirurgo è spesso quello di ottenere una biopsia. Meno frequenti sono lesioni vertebrali primarie, come cordomi, tumori ossei e cisti aneurismatiche dell’osso. Un altro campo d’importante collaborazione multidisciplinare con Oncologi e Radioterapisti è quello delle metastasi vertebrali. L’intervento chirurgico in questi casi è riservato alle situazioni di dolore intrattabile, instabilità,deformità o compressione nervosa.



Neurotraumatologia

Dal Pronto Soccorso e dalla rete di ospedali limitrofi afferiscono quotidianamente pazienti con traumatismi cranici. Quando non è necessario un intervento chirurgico urgente questi pazienti sono osservati in reparto di neurochirurgia o, nei casi più severi, in rianimazione sino ad avvenuto miglioramento clinico. In caso d’intervento urgente un’equipe neurochirurgica è disponibile H24. Le patologie più frequenti sono le seguenti:

Ematomi sottodurali cronici.

Si tratta di raccolte fluide che si costituiscono tra il cervello e le meningi cerebrali. Tipicamente si formano in pazienti anziani a distanza di qualche settimana da un trauma cranico. Nei casi meno severi è possibile tentare di indurre un riassorbimento dell’ematoma con terapia medica, mentre nei casi più gravi è necessario un intervento chirurgico di evacuazione, spesso possibile in anestesia locale. Recentemente, in casi selezionati, abbiamo utilizzato con risultati molto promettenti una metodica meno invasiva che prevede, tramite un’angiografia cerebrale, l’embolizzazione selettiva dei vasi meningei che riforniscono l’ematoma.

Ematomi extradurali e sottodurali acuti

Queste raccolte di sangue,localizzate tra la teca cranica e il cervello, si sviluppano entro poche ore da un trauma cranico. Quando esercitano un rilevante effetto massa sul parenchima cerebrale rappresentano lesioni ad alto rischio di vita e devono essere trattate in emergenza con un intervento chirurgico.

Lesioni emorragiche intracerebrali

Un trauma cranico severo può anche determinare una torsione o uno spostamento del cervello all’interno della scatola cranica. I colpi e i contraccolpi conseguenti sono talvolta alla base della formazione di ematomi all’interno del cervello stesso. Inizialmente il trattamento di queste lesioni è in genere conservativo e prevede l’osservazione clinica e il trattamento medico nel reparto di neurochirurgia o in rianimazione. In alcuni casi è posizionato un monitoraggio della pressione all’interno della scatola cranica. Nei casi più gravi può essere necessario un intervento chirurgico di rimozione dell’ematoma o di parte della scatola cranica per ridurre la pressione al suo interno.



Chirurgia dei nervi periferici


I nervi periferici sono soggetti a patologie infiammatorie,metaboliche, tumorali, traumatiche o da intrappolamento. Mentre la gestione delle prime due categorie è normalmente di competenza del neurologo, le altre devono essere valutate da uno specialista neurochirurgo.

Lesioni tumorali

Tutti i nervi periferici possono essere interessati dalla formazione di tumori. Nella grandissima maggioranza dei casi si tratta di neoplasie benigne chiamate neurinomi oschwannomi. Benché si tratti di lesioni in genere poco aggressive e a crescita lenta, spesso provocano intenso dolore, sono antiestetiche e possono generare deficit sensitivi o motori. L’obiettivo dell’intervento chirurgico prevede l’asportazione completa con la preservazione del nervo sano. Per questi interventi ci avvaliamo dell’ecografia intraoperatoria, per localizzare accuratamente l’incisione chirurgica, e del monitoraggio neurofisiologico con il quale possiamo identificare la parte di nervo sano da preservare.

Lesioni traumatiche

Queste lesioni hanno un elevato impatto epidemiologico poiché sono invalidanti, colpiscono in genere pazienti giovani, sani ed economicamente attivi ed hanno pertanto un alto costo sociale.Lesioni di grado lieve hanno una potenzialità di recupero spontaneo e possono pertanto essere trattate conservativamente. D’altra parte, la ricostruzione tempestiva e corretta delle lesioni più severe con adeguate tecniche microchirurgiche ottimizza il recupero funzionale del paziente.

Patologie da intrappolamento

Le più frequenti sono l’intrappolamento del nervo mediano al polso (sindrome del tunnel carpale) e l’intrappolamento del nervo ulnare al gomito nel tunnel cubitale. L’intervento è valutato sulla base dei sintomi riportati e degli accertamenti neurofisiologici, in particolare dell’elettromiografia. I risultati degli interventi di decompressione del nervo, quando eseguiti nei tempi corretti, sono in genere molto buoni e i tempi di recupero rapidi.



L’esoscopio (Orbeye®, Olympus)


La nostra Unità Operativa è la prima in Italia ad avere in dotazione un esoscopio. Questo innovativo strumento di visualizzazione è stato recentemente introdotto in chirurgia come possibile alternativa alla visione microscopica per ottenere un ingrandimento delle immagini intraoperatorio maggiore e più chiaro.

L'esoscopio offre immagini 4K-3D con una visualizzazione anatomica dettagliata e di altissima qualità. Inoltre, tale tecnologia consente al chirurgo di operare in posizione più confortevole e permette di coinvolgere l'intero personale di sala nell’intervento. Questo da un lato offre la possibilità agli operatori di condividere con i colleghi decisioni chiave, dall’altro assume un ruolo educativo in presenza di specializzandi e chirurghi in formazione.

L'esoscopio è dotato di una telecamera orbitale esterna 4K-3D con un braccio semirobotico flessibile, controllato manualmente o tramite un comando a pedale, e di due monitor rispettivamente di 55 e 32 pollici. È disponibile una funzione di uno zoom digitale in aggiunta allo zoom ottico per ingrandire rapidamente l’immagine secondo necessità e ottenere una visione ancora più dettagliata dell’anatomia del paziente.

Con l’esoscopio siamo in grado di eseguire differenti procedure chirurgiche a livello cranico, come la rimozione di meningiomi, gliomi e malformazioni vascolari. Utilizziamo l’esoscopio anche in chirurgia spinale, in particolare nella rimozione di ernie discali, cervicali e lombari, e di tumori intradurali e intramidollari.



Il microscopio (Kinevo® 900 e Pentero® 800, Zeiss)


La nostra sala operatoria è fornita dei due microscopi di ultima generazione Zeiss tra cui l’innovativo Kinevo® 900.

Il microscopio è utilizzato da molti anni in Neurochirurgia in tutte le procedure, sia craniche sia spinali, dove è richiesto un ingrandimento e un dettaglio maggiore delle strutture anatomiche. Il Kinevo® 900 è equipaggiato di un sistema di visualizzazione ottico e digitale robotico progettato per offrire più funzionalità e migliore qualità delle immagini rispetto a molti altri microscopi presenti sul mercato. La robotica controllata dal chirurgo consente maggior precisione nel posizionamento del sistema ottico con uno sforzo minore per il chirurgo, che può così concentrarsi meglio sull’intervento.

Vi è anche una nuova interfaccia di navigazione per eseguire posizionamenti automatici in corrispondenza di punti di riferimento anatomici predefiniti sulla base della pianificazione dei dati preoperatori. Questo permette di trattare con la massima accuratezza anche patologie localizzate in campi profondi come negli interventi di asportazione di tumori localizzati nel tronco encefalico o alla base del cranio.

Il Kinevo 900 è poi provvisto di un piccolo strumento endoscopico (QEVO) che permette al chirurgo di visualizzare dettagli anatomici anche negli angoli più difficili e nascosti.



La RM intraoperatoria


Nel maggio 2011 è stata istituita in Italia, presso la nostra Unità Operativa, la prima sala operatoria integrata con un sistema di Risonanza Magnetica (RM) intraoperatoria a basso campo magnetico. La RM è l’esame gold-standard nella diagnosi e nella definizione dei tumori cerebrali in cui l'obiettivo della chirurgia è la resezione massimale della neoplasia salvaguardando le funzioni neurologiche.

La RM intraoperatoria, perché sia efficiente, deve fornire la migliore qualità possibile delle immagini senza stravolgere la routine chirurgica. Per questo motivo abbiamo scelto una RM a basso campo magnetico (0,15 Tesla) che, mentre offre un agile confronto delle immagini RM acquisite in sala operatoria con le immagini radiologiche (morfologiche e funzionali) preoperatorie, non allunga significativamente i tempi chirurgici e non interferisce con il monitoraggio neurofisiologico e con la strumentazione ordinaria della sala operatoria.

L'integrazione di queste tecniche consente un controllo ottimale della resezione, garantendo allo stesso tempo il monitoraggio delle funzioni neurologiche in tempo reale



L’ecografo (BK 5000®, BK Medical), BK Medical)


Nella nostra sala operatoria abbiamo in dotazione un ecografo intraoperatorio di ultima generazione che utilizziamo nelle procedure chirurgiche di rimozione dei tumori cerebrali. L’utilizzo dell’ecografia in neurochirurgia risale a parecchi anni fa, ma nel tempo l’entusiasmo per questa tecnica è stato frenato dalla scarsa accuratezza. Negli ultimi anni, grazie all’innovazione tecnologica e alla possibilità di combinare le immagini ultrasonografiche con i sistemi di navigazione intraoperatoria, l’ecografia ha trovato nuovo spazio, con interessanti riscontri. L’ecografia si differenzia dalle altre tecniche diagnostiche intraoperatorie poiché rappresenta un vero strumento di imaging in tempo reale.

L’ecografo a nostra disposizione ha un’elevata risoluzione spaziale, consente lo studio del tessuto cerebrale anche in profondità e fornisce preziose informazioni sia morfologiche sia funzionali dopo la somministrazione del mezzo di contrasto



La navigazione cranica


Disponiamo di tre sistemi di neuronavigazione, due mobili e uno integrato nella sala Operatoria. Il neuronavigatore è un sistema computerizzato di localizzazione anatomica utilizzato ormai routinariamente negli interventi chirurgici al cervello. Nello specifico, il navigatore consta di un sistema composto da un monitor collegato a una telecamera a raggi infrarossi in grado di leggere alcune piccole sfere rifrangenti posizionate su uno strumento di riferimento grazie al quale il computer riesce a ricomporre l’immagine 3D del cervello del paziente.

Il neuronavigatore fornisce informazioni anatomiche in tempo reale sovrapponendo, sul monitor di riferimento, l’indicatore di posizione dello strumento chirurgico a immagini TC o RM acquisite in precedenza.

Il chirurgo è così in grado di sapere con precisione, durante tutto l’intervento, l’esatta posizione degli strumenti che sta utilizzando rispetto all’anatomia cerebrale.

Il navigatore consente inoltre al chirurgo di pianificare la migliore traiettoria da seguire all’interno del cervello, funzione utile in particolare nelle biopsie di lesioni in regioni profonde o in aree critiche. Questo limita notevolmente il margine di errore e riduce al minimo il rischio di provocare danni funzionali a zone del cervello non coinvolte dal tumore.



La navigazione spinale

Abbiamo a disposizione il più avanzato sistema di fluoroscopia 3D, l’O-Arm2, integrato al sistema di navigazione della sala operatoria. La navigazione spinale intraoperatoria assistita da computer è una tecnica chirurgica rivoluzionaria che fornisce la localizzazione in tempo reale degli strumenti chirurgici rispetto ai riferimenti anatomici.

L’O-Arm2 consente la navigazione in tempo reale sulle immagini anatomiche del paziente acquisite direttamente in sala operatoria. Ciò consente un’accurata pianificazione delle traiettorie dei mezzi di sintesi inseriti e una localizzazione precisa degli strumenti chirurgici in uso.

In letteratura è ben noto un alto tasso di imperfetto posizionamento delle viti nelle vertebre (fino anche al 43%) quando la chirurgia è eseguita con il solo controllo radiografico 2D. Al contrario, con la navigazione spinale in tempo reale 3D si ottiene una precisione pressoché assoluta nel posizionamento delle viti in virtù della possibile correzione punto per punto della loro traiettoria di inserimento. In questo modo si evitano danni delle strutture nervose e spiacevoli interventi di revisione.

Noi utilizziamo l’O-Arm2 in tutte le procedure chirurgiche che richiedono la stabilizzazione di più segmenti vertebrali, quali patologie degenerative (stenosi e listesi cervicali e lombari instabili), traumatiche (fratture vertebrali a tutti i livelli) e tumorali.

Da qualche anno abbiamo applicato l'uso della navigazione spinale anche alla rimozione di tumori intradurali e del midollo spinale, non visibili con le sole immagini fluoroscopiche. In particolare, sfruttiamo la fusione delle immagini RM preoperatorie con le immagini intraoperatorie acquisite con O-Arm2 per navigare direttamente sulle immagini RM e localizzare in maniera precisa il tumore da rimuovere.

I benefici della navigazione spinale nella rimozione dei tumori intradurali sono molteplici. A una precisa localizzazione del tumore, che riduce drammaticamente i tempi chirurgici, si sommano un'incisione cutanea, muscolare, ossea e della meninge più ridotte possibili, con vantaggi notevoli per il paziente in termini di perdite ematiche, di dolore postoperatorio e di natura estetica.